A TCC-i É O Melhor Tratamento da Insônia
Existem diversos fatores que causam a insônia. Outros tantos fatores perpetuam a Insônia. Ademais, cada indivíduo tem as suas peculiaridades biológicas, psicológicas e sociais. Por tudo isso, não existe um tratamento que cure 100% dos casos de Insônia. No entanto, a grande maioria das pessoas com Transtorno de Insônia melhora com a Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insônia. Por isso, o melhor tratamento para o Transtorno de Insônia é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I).
A Insônia é um problema de saúde muito complicado. Ela pode ser um transtorno isolado, ou seja, não existem outros problemas de saúde acometendo o indivíduo com insônia. No entanto, muitas vezes ocorre que a Insônia aparece juntamente com outros transtornos mentais ou outras doenças físicas. A Insônia pode vir junto de Depressão, de Ansiedade, de Obsessões, de Manias ou de Psicoses. Também a Insônia pode estar associada a problemas físicos como Apneia do Sono, Pernas Inquietas, Obesidade, Reumatismos, Abuso de Medicamentos, Artroses, Problemas do Coração. Além disso, fatores psicológicos e comportamentais também estão ligados à Insônia. Por isso, o tratamento da Insônia deve ser feito com uma ferramenta que seja ampla e flexível. A terapia Cognitivo-Comportamental para a Insônia permite esse tratamento personalizado.
A Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insônia (TCC-I) possui fortes evidências de que melhora a Insônia. A TCC-I funciona ao modificar o jeito de se ver a Insônia, além de mudar comportamentos que pioram o sono. Abaixo, vemos com mais profundidade como é a TCC-I.
Como É A Terapia Cognitivo-Comportamental Para a Insônia?
Existem diversos protocolos de TCC-I. Os protocolos variam no número de sessões, no grau de participação de terapeutas, na aplicação de técnicas, na ênfase em determinado aspecto da TCC-I. No entanto, praticamente todos os protocolos de TCC-I possuem os seguintes componentes:
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Higiene Do Sono
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Controle de Estímulos
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Restrição do Sono
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Mudança Cognitiva
Esses componentes não são de forma alguma bem delimitados. Existem áreas sobrepostas em cada um deles. Ou seja, existem orientações, procedimentos e técnicas que são comuns a mais de um desses componentes. Na verdade, a TCC-I é uma grande ferramenta composta por partes que se interconectam. Contudo, essa classificação em componentes é importante, pois ajuda na estruturação da terapia.
Vamos ver brevemente como cada um desses componentes funciona.
1- Higiene Do Sono
A Higiene do Sono é o componente da Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) mais famoso. A Higiene do Sono nada mais é do que a modificação de comportamentos relacionados ao sono. Muitos desses comportamentos devem ser evitados para melhorar o sono. Outros devem ser estimulados.
Abaixo, uma lista de itens da Higiene do Sono:
. Dormir no mesmo horário
. Acordar no mesmo horário
.Não ficar deitado na cama sem dormir
. Não ver TV na cama
. Não usar o celular na cama
. Não beber café ou estimulantes antes de dormir
. Não ruminar problemas na cama
. Não beber muita água logo antes de deitar para dormir (há exceções a esta regra)
. Não comer muito antes de dormir
. Não beber álcool antes de dormir
. Não fumar antes de dormir
. Não olhar as horas de madrugada
Todos esses itens são bastante difundidos. Uma busca simples na internet vai mostrar um enorme lista de sites que falam sobre a Higiene do Sono. Praticamente todo médico ou terapeuta tem uma lista de Higiene do Sono para entregar para seus pacientes. Ou até podemos confirmar esse conhecimento espalhado simplesmente perguntando para qualquer um:
-Ver TV na cama é bom para o sono?
-Dormir no mesmo horário ajuda o sono?
-Devemos tomar café antes de deitar para dormir?
A chance maior é de que as respostas serão em concordância com aHigiene do Sono. Isso comprova que em geral as pessoas sabem o que ajuda a dormir melhor. Mas, então por que tantas pessoas não fazem o recomendado? Por que a Higiene do Sono é tão pouco realizada?
A resposta passa pela dificuldade em se mudar o comportamento humano. Não só em relação aos comportamentos do sono, mas todos os comportamentos humanos são muito difíceis de modificar. Como fazer as pessoas pararem de fumar? Elas sabem que faz mal, mas continuam fumando. Talvez esse não seja um bom exemplo, visto que a nicotina de fato causa uma dependência física. Mas pense em outros comportamentos, como estacionar em local proibido ou correr nas estradas. Ou ainda jogar papel no chão ou deixar tudo para a última hora. Todos concordam que não são comportamentos bons, mas ainda assim são praticados. Isso ocorre porque saber o que é bom não significa realizar o que é bom.
Por isso, o terapeuta simplesmente entregar uma lista de Higiene do Sono tem tão pouca eficácia.
-Tome esta lista. Aqui está tudo o que você deve fazer para melhorar o seu sono.
Quais as chances de o paciente mudar seu comportamento com esse procedimento? As pesquisas dizem que a chance é muito pequena. A imagem animada abaixo ilustra isso:
A chance de mudança de comportamento com uma simples Higiene do Sono é pequena
Para a aplicação correta da Higiene do Sono é necessário muito mais do que isso. Abaixo, características de uma boa aplicação da técnica da Higiene do Sono:
Abordagem Personalizada
Empatia
Gentil Insistência
Ênfase dos Progressos
Abordagem Personalizada
O terapeuta que aplica a Higiene do Sono deve conhecer bem os comportamentos do seu paciente. Cada comportamento tem um peso para cada pessoa. Alguns comportamentos não estão tão enraizados, e podem ser mudados facilmente. Outros são muito presos à pessoa e só serão terminados a custa de muito esforço.
Por exemplo, vejamos uma orientação simples como a de não assistir TV na cama. Alguns, facilmente retiram a TV do quarto, colocam-na na sala e pronto, comportamento extinto. No entanto, para outras pessoas, assistir TV deitado na cama é quase parte da personalidade. Elas desde criança dormiram com o som da TV, elas acreditam que a TV embala o sono, elas têm rituais com a TV há décadas. Por tudo isso, retirar a TV não é tão simples. Nesse caso, a Abordagem Personalizada da Higiene do Sono encontraria alguma forma de modificar esse comportamento. Isso poderia ser feito através da limitação do uso de TV no quarto, ou uma mudança paulatina do lugar onde se assiste TV, do quarto para a sala.
Empatia
Empatia é a principal ferramenta do bom terapeuta. Ela também deve ser aplicada com afinco na técnica da Higiene do Sono. Devemos compreender a pessoa que está sofrendo com a falta de sono adequado. Devemos perceber esse sofrimento, dar a mão para ela e ajudá-la. Um terapeuta frio, que se distancia, que simplesmente dá ordens, está fadado a não solucionar os problemas dos seus clientes.
Gentil Insistência
Como vimos, os comportamentos são extremamente difíceis de modificar. Por vezes, os pacientes sequer tentam modificá-los ou o fazem muito superficialmente. Nesses momentos, a Gentil Insistência deve ser aplicada. A Gentil Insistência não tem nada de dar ordens, de obrigar o paciente a fazer alguma coisa. Por outro lado, a Gentil Insistência também não significa desistir na primeira ou na segunda tentativa. Pelo contrário, a Gentil Insistência significa sempre lembrar o paciente sobre a importância de se modificar determinado hábito e desafiá-lo continuamente a fazê-lo.
Ênfase Nos Progressos
Como vimos, modificar um comportamento é extremamente difícil. Quando finalmente conseguimos, não podemos simplesmente passar para o próximo item. Devemos celebrar, e bastante! Devemos fazer isso ainda mais se ocorrerem melhoras no sono.
Por outro lado, e se a Ênfase dos Progressos não for realizada? Um esforço importante para o paciente foi realizado e não foi devidamente recompensado. O que ocorrerá? O paciente somente se lembrará do esforço, pois a recompensa pode ser inicialmente discreta ou mesmo inexistente. Isso tornará mais difícil modificar comportamentos posteriores. Assim, qualquer progresso deve ser muito bem enfatizado.
2- Controle de Estímulos
O Controle de Estímulos talvez seja o componente mais importante da Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insônia (TCC-I). Ele se fundamenta em teorias psicológicas comportamentais. Para entender plenamente esse componente da TCC-I, precisamos compreender o que seria Estímulo e Resposta.
Simplificando bastante os conceitos de Estímulo e Resposta, podemos dizer que Estímulo é tudo no ambiente que causa um comportamento de Resposta. Se vemos um alimento (Estímulo), temos o comportamento de comer (Resposta). Se vemos o sinal vermelho (Estímulo), temos o comportamento de frear o carro (Resposta). Se somos contrariados (Estímulo), temos o comportamento de ficarmos emburrados (Resposta). Os exemplos são infinitos mas semelhantes. Algo no ambiente (Estímulo) desencadeou um comportamento de um indivíduo (Resposta). Podemos depreender dos exemplos que as Respostas são automáticas e pouco variáveis. De fato, é importante entender que a enorme maioria dos nossos comportamentos são automatizados. Não perdemos tempo raciocinando sobre os nossos comportamentos.
A Terapia de Controle de Estímulos no combate da insônia entende o Dormir como uma Resposta desejada, e a Insônia como uma Resposta Indesejada. As duas são respostas bastante automáticas e praticamente inconscientes. Elas acontecem em decorrência de Estímulos do ambiente. Tanto a Resposta dormir deriva de Estímulos que levam ao sono, quanto a Insônia vem de Estímulos que promovem o acordar. Daí vem o grande fundamento da Terapia de Controle de Estímulos. Devemos controlar os estímulos que levam ao acordar e fortalecer os estímulos que fazem dormir. Ou seja, devemos abolir os estímulos ruins ao sono e fortalecer os estímulos bons.
Isso porque na grande maioria dos casos há uma enorme confusão de Estímulos em relação à Resposta dormir. O cérebro processa uma infinidade de sinais do ambiente a cada momento. A consciência é extremamente estreita. Ela não detecta sequer uma fração de todas essas informações. Se na hora de dormir, o cérebro receber informações desconexas e confrontantes, o que vai acontecer? Se na hora de dormir, a mente receber estímulos para acordar, como luzes, excitação, barulho, preocupações? Logicamente, o sono não virá facilmente.
Além disso, na insônia ocorre o enfraquecimento de um importante Estímulo para a Resposta de dormir. Uma grande dica para o cérebro de que está na hora do sono é o ambiente o quarto/cama. Esse ambiente seria o maior Estímulo para dormir. Esse par Estímulo-Resposta (Cama-Dormir) encontra-se enfraquecido na Insônia. Nesta, o Estímulo cama não leva necessariamente à Resposta Dormir. Há uma grande confusão de sinais que o cérebro não associa a dormir. O Estímulo cama leva a outras respostas além de dormir. A cama está associada ao uso do celular, a assistir TV, a preocupações, a desconforto. Eventualmente, a cama se associa à própria Insônia, criando uma condicionamento ruim. O par Cama-Dormir se transforma no par Cama-Insônia, configurando o Transtorno de Insônia.
O maior Estímulo para a Insônia é justamente Ficar Acordado Na Cama Sem Dormir. Devido à importância, vou enfatizar:
Acordado + Cama = Insônia
A terapia de Controle de Estímulos se fundamenta justamente no fortalecimento do par oposto, ou seja, o Estímulo cama gerando a Resposta Dormir. Assim, as medidas da Terapia de Controle de Estímulos visam controlar os Estímulos que atrapalham a associação Cama-Dormir, e aumentar os que ajudam. São elas:
Não ficar na cama acordado sem dormir (principal)
Deitar somente quando estiver com sono
Sair da cama se ficar mais de 15 minutos sem dormir
Não usar o ambiente cama/quarto para outras coisas que não para dormir
Retirar a TV no quarto
Não usar o celular na cama
Não se deitar preocupado na cama
Não ter estresse no ambiente cama/quarto
Algum questionador poderia corretamente se indignar:
-Como assim usar o quarto somente para dormir!? Faço tantas outras coisas no meu quarto. Não há como!
É um questionamento bastante legítimo. Estamos acostumados a usar o quarto para diversas outras coisas. No entanto, devo dizer que todas essas coisas – com uma exceção relativa – podem ser realizadas em outros ambientes da residência. A TV pode facilmente ser retirada do quarto, sem nenhum problema. O celular pode ser usado em outros locais, sem problemas. O computador poderia ficar em em outro local. As preocupações podem ser ruminadas fora do quarto. São mudanças até simples, tendo em vista o enorme desconforto causado pela insônia. Aliás, quem sofre de insônia deveria abrir mão facilmente desses comportamentos, para dormir melhor.
A cama deve ser considerada sagrada. Ela deveria estar numa redoma, santificada, protegida contra qualquer comportamento que não fosse o dormir. Veja a imagem animada abaixo.
A cama deve ser sagrada, usada somente para dormir.
Contudo, existe uma exceção. Não são completamente todas as atividades que não podem ser realizadas na cama. Existe o sexo. Como o sexo é sagrado, ele pode ser realizado na cama. A princípio, transar na cama não atrapalharia o sono. Ao contrário, o sexo tende a ajudar principalmente os homens a dormir melhor. Com as mulheres, a ajuda do sexo não é tão evidenciada quanto para os homens.
3- Restrição Do Sono
A chamada terapia de Restrição do Sono é outro importante componente da Terapia Cognitivo-Comportamental para a Insônia (TCC-I). Como o nome diz, esse componente se baseia na restrição relativa do sono, a fim de se conseguir um sono de melhor qualidade. Com isso, o sono se torna mais consolidado, o pareamento cama-dormir fica mais forte. Vejamos com detalhes como isso ocorre.
Como vimos anteriormente, um dos maiores causadores de insônia é permanecer muito tempo na cama sem dormir. O tempo total deitado na cama para dormir é chamado de Tempo de Cama. Ou seja, o Tempo de Cama começa a contar quando deitamos para dormir, e se interrompe quando levantamos. Veja a imagem animada abaixo de uma pessoa com um Tempo de Cama prolongado:
Um Tempo de Cama erradamente prolongado
Essa pessoa se deitou às 23 horas e somente se levantou depois das 08 horas da manhã. Ela ficou deitada na cama por quase 10 horas! No entanto, o tempo realmente dormindo foi bem menor do que isso. Veja na ilustração animada abaixo a comparação entre o tempo acordado e o tempo dormindo.
Exemplo de uma pessoa que fica mais na cama acordada do que dormindo
Quando o Tempo de Cama é efetivamente passado dormindo, dizemos que a Eficiência do Sono é alta. Ao contrário, quando a pessoa passa muito tempo na cama, deitada, mas sem pegar no sono, dizemos que a Eficiência do Sono é baixa. Portanto, a relação entre Tempo Total de Sono (Tempo Dormindo) e Tempo de Cama é chamada de Eficiência do Sono. Veja a cena animada abaixo:
O Tempo Dormindo dividido pelo Tempo de Cama mostra a Eficiência do Sono
A ilustração animada acima mostra uma Relação Tempo Dormindo sobre Tempo de Cama menor do que 50%. Isso significa uma Eficiência de Sono bem baixa. Acontece que a Eficiência do Sono baixa é um dos maiores causadores e também perpetuadores de Insônia. A Eficiência de Sono recomendada é maior do que 90%.
Mas, por que as pessoas ficam deitadas na cama, se elas não estão efetivamente dormindo? Por que as pessoas insistem em ter um Tempo de Cama alto? Abaixo, algumas crenças e pensamentos que contribuem para uma Eficiência do Sono baixa:
“Vou ficar deitado, quietinho. Assim o sono vai voltar”
“Ainda que eu não durma, ficar deitado me ajuda a pelo menos descansar”
“Se eu levantar, aí que o sono vai embora de vez”
“Está muito cedo para sair da cama.”
“O sono mais gostoso é o da manhã cedinho… Vou ficar esperando ele chegar”
“Se eu sair da cama, vou acordar todo mundo em casa”
Todos esses pensamentos aprisionam a pessoa na cama. Eles aumentam o Tempo de Cama e diminuem a Eficiência do Sono. Daí, a insônia se perpetua. Por outro lado, a terapia de Restrição do Sono diminui o Tempo de Cama, aumentando a Eficiência do Sono. Isso é realizado de forma controlada, com ajuda e supervisão constante de terapeuta especializado.
Veja abaixo o que acontece se restringirmos o Tempo de Cama:
Ilustração da Terapia de Restrição do Sono
Veja que com a diminuição do Tempo de Cama, o Tempo Total de Sono não foi proporcionalmente diminuído. O que aconteceu foi que o Tempo Total de Sono ficou praticamente o mesmo. Em vários casos, o Tempo Total de Sono aumenta. É isso o que ocorre na Restrição do Sono. A pessoa é treinada para ter uma Eficiência de Sono alta.
A Restrição do Sono funciona ao aumentar a necessidade de dormir. Após alguns dias com diminuição do Tempo de Cama, o organismo terá muita necessidade de dormir. Essa necessidade de sono é natural, pois o organismo busca sempre o equilíbrio. Esse equilíbrio das funções corporais é chamado de Homeostase. A necessidade de Homeostase obriga o organismo a dormir melhor. Assim, após alguns dias de Restrição do Sono, a pessoa passa a adormecer rapidamente, a não mais acordar de madrugada e a não mais despertar antes da hora marcada.
No entanto, não podemos simplesmente fazer a Restrição do Sono. Apenas especialistas devem aplicar a a Terapia de Restrição do Sono. Existem cuidados importantes a serem observados. Veja abaixo, os casos em que não se pode aplicar a Restrição do Sono, ou se pode aplicá-la com muita cautela:
Transtorno Bipolar
Parassomias
Apneia do Sono
Transtornos Convulsivos
Risco Aumentado de Quedas
Mas, como o terapeuta realiza a Restrição do Sono na prática? Na prática, o terapeuta deve usar convencimento, insistência, empatia, questionamento e experimentação. Já a reação dos pacientes é uma mistura de indignação, irritação, medo, confiança, preocupação, surpresa e alívio. Não é tarefa fácil. Na maioria das vezes, são décadas de crenças e comportamentos arraigados. O terapeuta deve ser muito habilidoso. Simplesmente prescrever a Restrição do Sono sem ter o mínimo de preparação é fracasso na certa.
Mas existem estratégias que ajudam bastante. A explicação sobre o Gráfico do Alicate é uma delas. O terapeuta usa o Gráfico do Alicate para ilustrar o que acontece na realidade. Ele mostra que manter os comportamentos arraigados pode transmitir conforto inicialmente, mas que no longo prazo não há melhora. Na imagem abaixo, vemos como o comportamento arraigado de usar alguns tipos de medicações funciona:
O hábito de usar alguns tipos de medicações gera conforto inicial, mas logo acontece desconforto.
Logo, o conforto inicial gerado pelo uso de alguns tipos de medicação acaba. O que resulta depois é a dependência de medicamentos para dormir. A pessoa tem grande dificuldade de pegar no sono sem a medicação.
Por outro lado, ao se realizar a Terapia de Restrição do Sono, o sacrifício inicial é grandemente compensado no longo prazo, conforme você pode ver abaixo:
A chance de mudança de compA Terapia de Restrição do Sono causa desconforto inicial. No entanto, isso é grandemente compensado ao se dormir bem no longo prazo.ortamento com uma simples Higiene do Sono é pequena
A soma desses dois gráficos acima é chamada de Gráfico do Alicate, pela semelhança com a ferramenta. Veja a ilustração abaixo:
O Gráfico do Alicate é formado pela união dos gráficos do uso da Medicação e da Restrição do Sono
Claro que não se pode simplesmente interromper o uso dos medicamentos. Isso causa sérios problemas mentais. Toda suspensão de medicamentos deve ser orientada por médico competente.
4- Mudança Cognitiva
A Mudança Cognitiva é outro componente da Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I). Lembrando que os componentes se sobrepõem e são dinâmicos. Veja na imagem abaixo.
Imagem dos componentes da TCC-I
A Mudança Cognitiva nada mais é do que uma mudança nas crenças do paciente em relação ao sono. Ela se fundamenta na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Todas as técnicas da TCC podem e devem ser empregadas na TCC-I. Abaixo, algumas técnicas empregadas na TCC-I:
Psicoeducação
Questionamento Socrático
Coleta de Evidências
Experimentos
Registro de Pensamentos Automáticos
Tudo para se atingir a Mudança Cognitiva. Os alvos das técnicas são crenças sobre o sono. Abaixo, algumas crenças que são avaliadas na Mudança Cognitiva:
Eu preciso dormir 8 horas para ficar bem no dia seguinte
Se eu não dormir muito bem, não vou trabalhar nada
Não consigo dormir
A vida inteira eu dormi mal
Existem algumas estratégias interessantes que podem ser citadas neste item da Mudança Cognitiva. Ainda que temporariamente, essas técnicas promovem o afastamento de pensamentos negativos em relação ao sono. Elas são a Intenção Paradoxal e Distração Cognitiva.
Intenção Paradoxal
Essa simples técnica cognitiva ajuda bastante. Veja a imagem animada abaixo:
Na Intenção Paradoxal, nos esforçamos para NÃO dormir
Na Intenção Paradoxal, a pessoa deve se deitar para dormir, mas se esforçar para não dormir. Ela se prepara, coloca seu pijama, apaga a luz, acomoda-se na cama, relaxa, mas tenta não dormir. Ela está fazendo tudo para dormir, mas paradoxalmente se esforça para ficar acordada. Ela não fecha os olhos. Fica olhando para o escuro e dizendo para si mesma:
-Vou ficar acordado(a) por agora… Não vou dormir ainda.
É importante ficar num quarto bem escuro para se usar esta técnica. O que vai acontecer? De repente, a pessoa vai perceber que na verdade está de olhos fechados. Ela deve novamente abrir os olhos e dizer para si mesma:
-Vou ficar ainda mais um pouco acordado(a), mais um pouquinho.
Algumas vezes isso vai se repetir. A pessoa automaticamente fecha os olhos e os reabre novamente, repetindo frases como as acima. Quando ela não se der conta, vai estar dormindo.
Distração Cognitiva
A Distração Cognitiva consiste em substituir as preocupações do sono por outras cognições. Pensamentos como “tenho de dormir”, “vou ficar cansado”, “não tem jeito mesmo” são trocados por malabarismos mentais. Também preocupações do dia-a-dia, como contas a pagar ou dilemas de relacionamento, podem e devem ser afastadas com essa técnica. O resultado é o sono.
Qualquer tipo de raciocínio mental pode ser usado. Na tabela abaixo, vemos três exemplos:
Cálculos Matemáticos – Mentalmente realizar uma cadeia de cálculos matemáticos. Por exemplo, 100 menos 7. Pega-se o resultado (93), e subtrai-se 7. Do resultado (86), retira-se mais 7. Ir assim até chegar ao zero. Ao final, repetir todo o processo.
Nomes Concatenados – Imaginar um nome de cidade. Pega-se a última letra desse nome. Procura-se um nome de outra cidade que se inicie com essa letra. Agora, pega-se a última letra desse novo nome de cidade. Com essa nova letra, busca-se outro nome de cidade. Continuar assim indefinidamente.
Decorador Mental – Imagine-se uma casa. Mentalmente, coloque as janelas na casa. Depois, coloque as portas. Em seguida, imagine as camas e os outros móveis. Depois invente mentalmente todos os detalhes da casa. Continuar decorando mentalmente até dormir.
Conclusão
Esse foi um breve artigo ilustrado sobre o melhor tratamento para a insônia. Explicamos os componentes mais importantes da Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I).
